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Estamos en esto juntos. Tu meta es nuestra meta.

¿Cuál es tu peso ideal?

¿Cuál es tu género? Masculino Femenino

Tu seguridad, primero

¿Alguna de estas situaciones aplica en tu caso?

Estoy embarazada, posiblemente embarazada, o intentando activamente quedar embarazada Estoy amamantando o dando leche materna Di a luz en los últimos 6 meses Ninguna de las anteriores

Mejorar tu vida requiere motivación.

¿Cuál es tu razón principal para buscar tratamiento para bajar de peso?

Quiero vivir más tiempo Quiero sentirme y verme mejor Quiero reducir problemas de salud actuales Todas las anteriores

Este tratamiento te ayuda a bajar de peso a tu ritmo.

¿Qué tan rápido esperas alcanzar tu meta?

Me parece bien ir despacio Me gustaría ver resultados más rápido No tengo prisa — lo constante es lo mejor

Este tratamiento es seguro, pero algunas condiciones de salud podrían impedir que se te recete.

Tus respuestas son completamente confidenciales y están protegidas por HIPAA.

¿Tienes alguna de las siguientes condiciones? (selecciona todas las que apliquen) Presión arterial alta Colesterol alto Diabetes Enfermedad cardíaca Problemas de tiroides Ninguna de las anteriores No estoy seguro

Algunas preguntas más sobre tu salud.

¿Tienes alguna de las siguientes condiciones? (selecciona todas las que apliquen)

Enfermedad renal Enfermedad hepática Cáncer Trastorno autoinmune Ninguna de las anteriores No estoy seguro

¿Has tomado algún medicamento para bajar de peso en las últimas 4 semanas? * Sí, he tomado un medicamento GLP-1 Sí, he tomado un medicamento diferente para bajar de peso No

¿Has tenido cirugías previas para bajar de peso? Sí No

Si es clínicamente apropiado, ¿estás dispuesto a: Reducir tu ingesta calórica junto con el medicamento Aumentar tu actividad física junto con el medicamento Ninguna de las anteriores

¿Ha cambiado tu peso en el último año? Perdí una cantidad significativa Perdí un poco Más o menos igual Subí un poco Subí una cantidad significativa

Si tienes alergias conocidas, por favor indícalas aquí.

¿Qué es lo más importante para ti? El precio más bajo Resultados más rápidos Balanced option

Preferencia de formato Prefiero inyectarme Prefiero una tableta

¿Estás tomando actualmente algún medicamento? Sí No

¿Qué tan motivado/a estás para alcanzar [peso ideal]? ¡Estoy lista! Me siento con esperanza Estoy siendo cauteloso/a

Tus respuestas serán revisadas por un doctor en un plazo de dos días hábiles.

¿Hay algo más que quieras que nuestro equipo médico sepa? Sí No

Tu consulta será por mensaje de texto o correo electrónico para mayor comodidad y rapidez.

Si tienes circunstancias especiales, puedes solicitar una llamada telefónica o videollamada con tu doctor después de completar este formulario.

En la mayoría de los casos, la información que proporcionaste en este formulario será suficiente para que el doctor tome una decisión.

¿En qué idioma prefieres comunicarte con nuestro equipo de atención y doctores? Inglés Español Sin preferencia

¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

Fecha de nacimiento

Tu evaluación médica

IMC: [X] Peso Actual: [X] lbs Meta de Peso: [X] lbs

¡Tu transformación está más cerca de lo que crees!

Procedamos a verificar tu elegibilidad.

¿A qué estado se enviará tu medicamento?

Tu información nunca se comparte y está protegida por HIPAA.

Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para recibir servicios de salud a través de telesalud. Entiendo que un doctor con licencia revisará mi información de forma remota y podrá recetar un tratamiento si es apropiado. Entiendo los beneficios, riesgos y limitaciones de la atención por telesalud, y que todas las comunicaciones y registros se manejan de forma segura en cumplimiento con HIPAA y los Términos de Consentimiento de Telesalud.

Al marcar esta casilla, reconozco que he leído y entiendo el Consentimiento de Telesalud, y acepto recibir atención a través de telesalud.

[NOMBRE] ¿cómo podemos contactarte si es necesario?

Nuestro equipo médico usa correo electrónico y mensajes de texto para la comunicación con pacientes, así como para actualizaciones sobre programas y servicios.

Número de teléfono

Acepto recibir mensajes SMS/texto de Vidamed al número proporcionado. Los mensajes pueden incluir recordatorios, actualizaciones de cuenta y ofertas. La frecuencia de mensajes puede variar. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. Responde STOP para cancelar, HELP para ayuda.

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Información del contacto

Este formulario toma aproximadamente de 2 a 3 minutos en completarse.

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¿Cuáles son tus metas de pérdida de peso? *

Perder 1–20 libras de forma permanente Perder 21–50 libras de forma permanente Perder más de 50 libras de forma permanente Mantener mi peso saludable Ninguna de las anteriores Otra

¿Qué métodos para bajar de peso has intentado en el pasado? Selecciona todas las que apliquen *

Ejercicio y dieta Suplementos para la pérdida de peso Ayuno intermitente Ninguna de las anteriores

Opciones de tratamiento

¿Cuál opción de tratamiento te interesa más? *

Nota: Todas las opciones incluyen medicamento compuesto personalizado según lo recetado por tu doctor, todos los insumos necesarios, acompañamiento médico continuo y envío gratuito a nivel nacional.

Toma en cuenta:

Solo se realizará un cargo si el doctor aprueba el medicamento. Si no calificas, no se hará ningún cobro.
Vidamed no realiza cargos automáticos. Tu tarjeta se guarda de forma segura en el portal para que no tengas que volver a ingresarla.
Para planes Mensuales: se cobra el precio del primer mes. Los meses siguientes se cobran al precio regular solo con tu aprobación.
Para opciones de 3 meses: se realiza un único pago por adelantado del monto total.
Siempre recibirás recordatorios por mensaje de texto o correo electrónico para aprobar futuros reabastecimientos.

Medidas físicas

Por favor proporciona tus medidas físicas e información demográfica: *

Estatura (pies) Por favor ingresa un número mayor o igual a 1

Estatura (pulgadas) Por favor ingresa un número del 0 al 11.

Peso (libras)

IMC

Género

Masculino Femenino

Fecha de nacimiento

¿Estás tomando actualmente algún medicamento GLP-1? (Requerido) *

Sí No

¿Estás embarazada, amamantando o planeas quedar embarazada en los próximos 2 meses? *

Sí No

¿Tienes actualmente alguna de las siguientes condiciones médicas? *

Gastroparesia Cáncer de páncreas Pancreatitis Diabetes tipo 1 o diabetes que requiere insulina Hipoglucemia Cáncer medular de tiroides (CMT) o antecedentes familiares de CMT Trastorno bipolar Esquizofrenia Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2) o antecedentes familiares de MEN-2 Anorexia o bulimia Cálculos biliares sintomáticos activos o enfermedad activa de la vesícula biliar Trastorno activo por uso de sustancias Ninguna de las anteriores

Por favor marca todas las condiciones médicas actuales o pasadas. Selecciona todas las que apliquen *

Hipertensión (presión arterial alta) Colesterol alto Diabetes tipo 2 Apnea obstructiva del sueño Gota Síndrome metabólico Enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica Insuficiencia cardíaca Fibrilación o aleteo auricular Taquicardia o frecuencia cardíaca elevada Cualquier anomalía en el ECG o del ritmo cardíaco Vesícula biliar extirpada Hígado graso (MASLD o MASH) Cirrosis o enfermedad hepática en etapa terminal Enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor Hipotiroidismo, hipertiroidismo o problemas de tiroides Ninguna de las anteriores

¿Estás tomando actualmente algún medicamento? Incluyendo medicamentos con receta, de venta libre y suplementos *

¿Tiene alguna alergia? (Si no tiene ninguna, escriba simplemente “N/A”). *

Listar cualquier cirugía que hayas tenido en el pasado: Si no has tenido cirugías, escribe N/A *

Por favor, suba una identificación oficial con fotografía (Requerido) *

La usamos únicamente para verificar su identidad y proteger su información. Aceptamos identificaciones oficiales extranjeras, como una identificación mexicana.

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¿Qué tipo de consulta prefieres? *

Correo electrónico y mensaje de texto (Opción más rápida) Videollamada Llamada telefónica

Consentimiento y declaración

Por favor revise y confirme lo siguiente antes de continuar.
Consentimiento: Confirmo que soy el/la paciente que está completando este formulario de admisión y que he revisado cuidadosamente todas las preguntas. Declaro que mis respuestas son verdaderas, precisas y completas según mi leal saber y entender. Entiendo la importancia de proporcionar a mi médico información de salud completa y precisa para mi atención. *

Porfavor confirma lo siguiente, atestando que toda la información que nos has proporcionado es verdadera y completa. Si no estás de acuerdo, no podrás enviar este formulario. Consentimiento: Confirmo que soy el paciente completando este formulario de admisión y he revisado todas las preguntas detenidamente. Declaro que mis respuestas son verdaderas, precisas y completas según mi mejor conocimiento. Entiendo la importancia de proporcionar a mi doctor información de salud completa y precisa para mi atención. *

Acepto y doy mi consentimiento.

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