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¿Cuál es tu estatura y peso?
Estamos en esto juntos. Tu meta es nuestra meta.
¿Alguna de estas situaciones aplica en tu caso?
¿Cuál es tu razón principal para buscar tratamiento para bajar de peso?
¿Qué tan rápido esperas alcanzar tu meta?
Tus respuestas son completamente confidenciales y están protegidas por HIPAA.
¿Tienes alguna de las siguientes condiciones? (selecciona todas las que apliquen)
Tus respuestas serán revisadas por un doctor en un plazo de dos días hábiles.
Tu consulta será por mensaje de texto o correo electrónico para mayor comodidad y rapidez.
Si tienes circunstancias especiales, puedes solicitar una llamada telefónica o videollamada con tu doctor después de completar este formulario.
En la mayoría de los casos, la información que proporcionaste en este formulario será suficiente para que el doctor tome una decisión.
IMC: [X] Peso Actual: [X] lbs Meta de Peso: [X] lbs
Procedamos a verificar tu elegibilidad.
Tu información nunca se comparte y está protegida por HIPAA.
Nuestro equipo médico usa correo electrónico y mensajes de texto para la comunicación con pacientes, así como para actualizaciones sobre programas y servicios.
¿Cuáles son tus metas de pérdida de peso? *
¿Qué métodos para bajar de peso has intentado en el pasado? Selecciona todas las que apliquen *
¿Cuál opción de tratamiento te interesa más? *
Nota: Todas las opciones incluyen medicamento compuesto personalizado según lo recetado por tu doctor, todos los insumos necesarios, acompañamiento médico continuo y envío gratuito a nivel nacional.
Toma en cuenta:
Por favor proporciona tus medidas físicas e información demográfica: *
¿Estás tomando actualmente algún medicamento GLP-1? (Requerido) *
¿Estás embarazada, amamantando o planeas quedar embarazada en los próximos 2 meses? *
¿Tienes actualmente alguna de las siguientes condiciones médicas? *
Por favor marca todas las condiciones médicas actuales o pasadas. Selecciona todas las que apliquen *
¿Estás tomando actualmente algún medicamento? Incluyendo medicamentos con receta, de venta libre y suplementos *
¿Tiene alguna alergia? (Si no tiene ninguna, escriba simplemente “N/A”). *
Listar cualquier cirugía que hayas tenido en el pasado: Si no has tenido cirugías, escribe N/A *
Por favor, suba una identificación oficial con fotografía (Requerido) *
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¿Qué tipo de consulta prefieres? *
Por favor revise y confirme lo siguiente antes de continuar. Consentimiento: Confirmo que soy el/la paciente que está completando este formulario de admisión y que he revisado cuidadosamente todas las preguntas. Declaro que mis respuestas son verdaderas, precisas y completas según mi leal saber y entender. Entiendo la importancia de proporcionar a mi médico información de salud completa y precisa para mi atención. *
Porfavor confirma lo siguiente, atestando que toda la información que nos has proporcionado es verdadera y completa. Si no estás de acuerdo, no podrás enviar este formulario. Consentimiento: Confirmo que soy el paciente completando este formulario de admisión y he revisado todas las preguntas detenidamente. Declaro que mis respuestas son verdaderas, precisas y completas según mi mejor conocimiento. Entiendo la importancia de proporcionar a mi doctor información de salud completa y precisa para mi atención. *